تاريخ شروع :.......................................
تاريخ انقضاء :.......................................
تاريخ صدور :........................................
حق بيمه ساليانه :....................................
تعداد بيمه شدگان :................................
اين قرارداد بين شركت ..................... به نشاني تهران ، ................................................................................................
كه در اين قرارداد بيمه گزار ناميده مي شود و شركت سهامي بيمه .......................... كه بيمه گر ناميده مي شود به شرح ذيل منعقد مي گردد .
ماده اول : موضوع اين قرارداد عبارت است از پوشش بينه اي حوادث منجر به فوت و نقص عضو و از كار افتادگي دائم (كلي و جزئي ) بر اثر حادثه .
ماده دوم : سرمايه بيمه فوت و نقص عضو بر اثر حادثه براي هر فرد بيمه شده معادل 45 برابر حقوق ماهيانه طبق ليست ارسالي بيمه گزار مي باشد .
تبصره :سرمايه هر يك از بيمه شدگان در صورت فوت بر اثر حادثه و در صورت نقص عضو و از كر افتادگي دائم بر اثر حادثه معادل 45 برابر حقوق ماهيانه طبق ليست ارسالي بيمه گزار بوده و در صورت نقص عضو و از كار افتادگي دائم جزئي بر اثر حادثه ضريبي از 45 برابر ماهيانه طبق جدول نقص عضو مندرج در شرايط عمومي بيمه ه اي حوادث مي باشد .
ماده سو م: شروع بيمه براي هر يك از كاركنان فعلي بيمه گزار و براي كاركناني كه در آينده استخدام خواهند شد تاريخ مندرج در الحاقي تائيد پوش بيمه اي آنان مي باشد .
ماده چهارم : حق بيمه ساليانه بيمه شدگان جهت پوشش فوت نقص عضو و از كار افتادگي دائم (كلي و جزئي ) مبلغ ...............ريال مي باشد و بيمه گزار متعهد است از تاريخ دريافت قرارداد يا الحاقيه تائيد پوشش بيمه اي به صورت اقساط ماهيانه بر مبناي 12/1 حق بيمه ساليانه را پرداخت نمايد .
تبصره 1: ضرب الاجل پرداخت حق بيمه هر يك از بيمه شدگان حداكثر يك ماه از تاريخ سررسيد ماهيانه مي باشد .
تبصره 2: ضرب الاجل پرداخت حق بيمه هر يك از بيمه شدگان جديد حداكثر به فاصله سي روز از تاريخ صدور الحاقي تائيد پوشش آنان توسط بيمه گر مي باشد .
ماده پنجم : شامل بيمه گزار موظف است ليست مشخصات كاركنان مشمول بيمه را شامل رديف ، نام و نام خانوادگي ، تاريخ تولد ، ، شماره شناسنامه ، و محل صدور در شروع قرارداد در دو نسخه براي بيمه گر ارسال نموده و هر ماه نيز صورتي از كاركنان خود را كه در نظر دارد جديداً تحت پوشش قرار بدهد (استخدام جديد ) و يا از آن خارج نمايد (استعفاء ، انتقال ، و يا بازنشستگي كه از پوشش خارج مي گردند و ............) جهت بيمه گر ارسال نمايد .
تبصره 1: شروع بيمه آن دسته از كاركنان جديد كه بعد از امضاء قرارداد به استخدام بيمه گزار درآمده اند از تاريخ دريافت نامه توسط بيمه گر خواهد بود .
تبصره 2: ضرب الاجل ارسال اسامي كاركنان حذفي حداكثر 15 روز از تاريخ حذف مي باشد و چنانچه تغييراتي خارج از ضرب الاجل فوق به بيمه گر اعلام گردد تاريخ موثر براي صدور الحاقي خروج بيمه شده از پوشش بيمه اي حداكثر به 15 روز از تاريخ بيمه گزار (اعلام تغييرات ) انتقال مي يابد .
ماده ششم : تسويه حق بيمه الحاقي هاي صادره مربوط به تغييرات در طول مدت قرارداد ، اعم از افزايش يا كاهش تعداد بيمه شدگان بر اساس تعرفه كوتاه مدت بيمه مركزي ايران و همزمان با حق بيمه ساير بيمه شدگان انجام خواهدشد .
ماده هفتم : در صورت فوت هر يك از بيمه شدگان ، بيمه گزار موظف است مراتب را كتباً و ظرف مدت حداكثر 15 روز از تاريخ اطلاع به بيمه گر اعلام ، و متعاقباً مدارك ذيل را ارسال نمايد .


الف) در صورت فوت

1- اصل يا كپي تائيد شده خلاصه رونوشت وفات (گواهي فوت ) صادره از طرف اداره آمار .
2- گواهي پزشكي قانوني يا آخرين پزشك معالج مبني بر تعيين علت فوت .
3- گزارش مشروح حادثه كه توسط مراجع ذيصلاح تهيه شده باشد (در مواردي كه فوت ناشي از حادثه باشد )
4- ب) در صورت نقص عضو كلي و جزئي دائم ناشي از حادثه
5- گواهي پزشك معالج در مورد پايان معالجات و غير قابل علاج بودن نقص عضو و گزارش مشروح حادثه كه توسط مراجع ذيصلاح تهيه شده باشد .
تبصره 1: در مواردي كه فوت و نقص عضو كلي و جزئي دائم ، در اثر حوادث ناشي از رانندگي توسط بيمه شده باشد گواهينامه رانندگي مجاز راننده وسيله نقليه مورد لزوم مي باشد .
تبصره 2: در موارد استثنايي و دوري از مركز كه امكان اطلاع فوري مقدور نمي باشد ، مدت زمان اطلاع به بيمه گر سي روز تعيين شده است .
تبصره 3: حوادث منجر به فوت ناشي از ادوات عمل نشده باقيمانده آثار جنگ تحميلي نسبت به كليه بيمه شدگان پس از انعقاد قرارداد مشمول بيمه مي باشد .
ماده هشتم : بيمه گر در ازاء دريافت حق بيمه و انجام تعهدات بيمه گزار مندرج در اين قرارداد متعهد است سرمايه هاي موضوع ماده دوم اين قرارداد را به شرح همان ماده در وجه بيمه گزار پرداخت نمايد تا به ذينفع قانوني آن تاديه گردد.
ماده نهم : حق بيمه هايي كه بابت اين قرارداد به بيمه گر پرداخت مي گردد قابل استرداد نمي باشد مگر در مواردي كه اشتباهي در محاسبه رخ داده باشد .
ماده دهم : حداكثر سن قابل پذيرش كاركنان بيمه شده در هنگام وقوع خطر مشمول اين قرارداد در موارد بيمه فوت و نقص عضو كلي و جزئي و هزينه هاي پزشكي بر اثر حوادث 70 سال تمام مي باشد . بنابراين بيمه گر نسبت به كساني كه سن آنها از ارقام ياد شده در موارد مربوطه بيشتر باشد هيچگونه تعهدي ندارد .
ماده يازدهم : مدت اين قرارداد يك سال از تاريخ شروع ..................... الي ............. است و هر يك از طرفين مي توانند يك ماه قبل از پايان قرارداد نظر خود را نسبت به فسخ يا تجديد نظر در نرخ و شرايط قرارداد به طرف ديگر اعلام نمايد در غير اين صورت قرارداد با همين شرايط و با صدور برگ الحاقي به مدت يك سال ديگر تمديد خواهد شد.
ماده دوازدهم : نسبت به مواردي كه در اين قرارداد ذكر نگرديده است بر طبق شرايط عمومي بيمه عمر جمعي شركت سهامي بيمه ايران و قانون بيمه رفتار خواهد شد .